这是我在2023年的第1篇原创内容。

投保时没有如实告知“先天性脑血管畸形”住院史，投保八年后因为脑出血身故向中国人寿申请理赔。

(资料图片仅供参考)

即没有如实告知，并且还触及了“先天性疾病不赔”的免责条款。如果是你，你会如何尽最大可能去争取理赔？

下面就和大家详细聊聊这起理赔案件。

2010年5月，张某住院治疗，出院诊断为先天性脑血管畸形；

2012年9月，其家人为张某投保了中国人寿的康宁终身重疾险，但并没有如实告知两年前的住院史。

2020年1月，被保险人因为脑出血身故，保险公司仅退还了现金价值。

保险公司认为，张某因为先天性脑血管畸形而身故，所以只赔付现金价值且保险合同终止。

下面我们详细聊聊保险公司的理赔结论及可能的争取点在哪儿？

一、保险公司为什么不以“未如实告知”为由来拒赔并解除合同？

根据《保险法》第十六条规定，

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

正是因为有“两年不可抗辩条款”的存在，而该保单已经成立8年，所以保险公司已经失去以未如实告知来拒赔和解除合同的权利了！

二、保险公司以先天性疾病为由退还现金价值，并解除合同是否合理？

保险条款有约定，

“由先天性疾病导致身故的，保险合同终止，保险公司只退还现金价值。”

保险公司正是凭借这个免责条款作为拒赔理由的，而我们可能的争取点就在于让这个免责条款不产生效力！

根据《保险法》第十七条，“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

这也是本次理赔纠纷的唯一争取点。

但非常不幸的是，一审二审再审和检察院都支持了保险公司的理赔结论。

这也是为什么在处理先天性疾病的理赔纠纷时我更喜欢走调解流程的原因。

先天性疾病导致的理赔纠纷并没有一定赔一定不赔的结论！充分的证据才是决定成败的关键！

以上，具体情况具体分析，有保险问题可以留言。

标签： 中国人寿